следует иметь в виду, что рубцовые измене­ния шейки матки, макроскопически нечетко определяемые, могут иметь место после конусовидной диатермоэксцизии по поводу папиллярно-фолликулярной эрозии или хирургиче­ской пластики шейки матки. Такие рубцовые сужения шейки матки и влагалища явились показанием к кесареву сечению, на нашем материале, довольно часто —25 раз (2,0%); в 18 случаях имелось рубцовое сужение шейки матки и в 7 — влагалища.

Мочеполовые и кишечно-половые свищи в прошлом и на­стоящем. Известно, каким тяжелым страданием являются эти заболевания, трудно поддающиеся лечению

Методика обезболивания, соединяющая в себе положительные качества и одновременно устраняющая недостатки спинальной и эпудуральной анестезий

В процессе родов центральные блокады оказываются самыми действенными приёмами обезболивания. Эпидуральная анестезия (ЭА) обеспечивает полное исчезновение боли при сохранении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса, хотя действие ее формируется не сразу, а иногда усугубляется развитием двигательного блока. Катетеризация эпидурального пространства с последующим введением фентанила и амидов длительного действия порождает стремительное начало аналгезии, тем не менее протяжённость ее ограниченна. Комбинирование элементов спинальной и эпидуральной анестезий (КСЭА) сочетает положительные моменты метода, при котором раствор местного анестетика вводят в пространство, расположенное внутри позвоночного канала (стремительность начала, надежность чувственной блокады) и инъекций аналгетиков в эпидуральную область (допустимость при возникновении потребности продления блокады всех видов соматической и вегетативной чувствительности и полного исчезновение боли при сохранении остальных видов чувствительности и мышечного тонуса). За минувшие десятилетия общераспространённость КСЭА существенно возросла. Учитывая, что 20 лет назад в Америке данная процедура оставалась по сути дела неизведанна, то в настоящее время КСЭА используется массово: так например, в родовспомогательном центре University of Miami КСЭА набирает подавляющее большинство нейроаксиальных методов обезболивания.

КСЭА несомненно обеспечивает обезболивание в родах. Протяжённость активности компонента методики введения блокирующего агента в спинномозговую жидкость составляет около 2 часов, затем применяется местное обезболивание с введением в эпидуральное пространство позвоночника лекарственных препаратов. В наибольшей степени выигрышно употребление КСЭА при досрочных либо поздних родах. Достоинство применения КСЭА при преждевременных процессах родов взаимосвязано с фактически мгновенным устранением боли без формирования мышечного блокирования, при поздних - на равных условиях с хорошей блокадой болевой чувствительности обеспечение мускульной моторика и достижимость ускорения родов.

КСЭА в родах инициализируется с вливания липофильных опиатов кратковременного эффекта (Fentanyli citras, тиаминовый аналог фентанила). Важного различия между Fentanest и sufentanil при катетеризации эпидурального пространства с последующим введением препарата не установлено. Применение морфия нежелательно, поскольку взаимосвязано с медленным появлением обезболивания, возможным появлением дурноты и рвоты., вдобавок вероятностью перенесённого подавления респирации.

На первых порах мы использовали двухуровневый способ введения КСЭА, но сейчас большая часть анестезиологов нашей клиники выбирают одноуровневый способ КСЭА с употреблением метода "игла-через-иглу". Первоначально осуществляется пункция эпидуральной области, затем сквозь эпидуральную иглу вводится удлинённая игла, применяемая для спинальной анестезии. Опознаванием прокола самой плотной из трех Aura Mater (ТМО) является чувствование звука щелчка и образование liquor cerebrospinalis (ЦСЖ) в теле иглы для спинальной пункции. Идеальным оказывается игла для спинальной пункции, длиннее эпидуральной иглы на 0,015 м. В случае если не используется разовый комплект, необходимо замерить размер спинальной иглы и специальной эпидуральной иглы для КСЭА и увериться, что пункция ТМО выполнима. После субарахноидального введения спинномозговая игла убирается, а в cavum epidurale подсоединяется тонкая медицинская трубка для введения препаратов.

Поскольку в используемой при эпидуральной пункции игле игла, применяемая для спинальной анестезии может легко смещаться, нужно брать специально предназначенные фиксаторызакрепители.

Комбинирование элементов спинальной и эпидуральной анестезий (КСЭА) располагает значительными плюсами, объединяя точность спинномозговой и возможность продленной эпидуральной анестезии. Прикладные исследования у огромного численности клиентов указали на допустимость использования этих достижений с одновременным снижением количества побочных явлений и осложнений. В хирургии и родовспомогательной практике КСЭА используется в течение 20 лет без каких-либо тяжёлых осложнений.

В последние годы КСЭА начала употребляться в анестезиологии амбулаторных больных, предоставляя возможность анестезиологу уменьшить интратекальную дозу местного анестетика, что порождает минимальную высоту сенсорного блока. Это, далее, в теории должно сократить частоту возникновения нежелательных результатов, например тягостное ощущение в подложечной области и глотке, рвоту, понижение артериального давления и, возможно, брадикардию, которые сопряжены с сильной сенсорной точкой блокады.